あらためて知る・・ステロイドの副作用

前に「世界的に、副作用の面から

理想的なステロイドの維持量は

7.5mg(体重が少ない方は、5mg)以下」

と紹介した

 

どんな量であれ、やはり副作用は気になる

ステロイドもあらためてまとめてみた

 

こんなにあるんだ、と引いてしまう

特に怖いのが、

感染症、骨粗しょう症、そして精神不安定

この3つだけで

もう充分です!

 

ステロイドの副作用には、

生命予後に影響を及ぼしたり、

臓器障害を起こしたりするものがある

こうなると重症副作用とよばれ、

ステロイドは減量しなければならない

 

感染症

ステロイドは、

免疫機能で重要な働きをしている

好中球やリンパ球の機能を

低下させている

白血球の一種である好中球は

細菌感染の防御に重要な役割を果たしている

リンパ球はウィルス、真菌、結核菌などの

感染防御に必要なものである

したがって、病原菌にさらされる人込みを避けるか、

どうしてもが委縮しなくてはならないときには

マスクを着用して防御する

 

糖尿病

ステロイドの使用で血糖値が上がりすぎた場合には、

血糖降下薬の服用や、

ときにはインスリン注射が必要になることもある

 

消化性潰瘍

胃潰瘍や十二指腸潰瘍が出現したり、悪化したりする

あまり症状が強く出ないために発見が遅れ、

突然の大量吐血や下血で

初めてわかる場合もある

貧血の検査や便の潜血を調べるのもこのためである

胃粘膜を保護する薬剤や、

胃酸分泌を抑える薬剤を

必ず併用する必要がある

 

骨粗しょう症

ステロイドを大量に服用していると、

どうしても骨粗しょう症が起こってくる

その場合

激しい運動はできないし、

日常生活でも転ばないように注意することが必要

骨粗しょう症の程度は

「骨塩定量検査(デキサ)」で簡単にわかる

骨粗しょう症と診断されたら

十分にカルシウムを摂取し、

日光に当たることが大切

牛乳にはたくさんのカルシウムが含まれるので

牛乳もおすすめ

 

骨懐死

股関節が痛くなってきたら、

大腿骨頭懐死を疑う必要がある

この骨壊死は膝にもおこることもある

アルコールの飲みすぎでも起こる

早期診断に有効な検査はMRI検査

早ければ、ステロイドの減量とともに、

杖を使って歩行することで負荷を軽くし、

進行を防ぐ

壊死が進行して骨頭が破壊されてしまった場合には

人工関節置換術を行う

 

筋萎縮(ステロイドミオパチー)

筋肉が萎縮して

立ち上がりにくいなどの症状が出る

 

精神症状

「イライラする」「眠れない」などの症状

精神安定剤や睡眠薬が使われる

ときにはうつ病になったり、

まれに錯乱状態になったりする

この場合には減量とともに

精神科との連携プレーが必要になる

 

高血圧

ステロイドには体の中に塩分をためる働きがある

そのため長期に服用すると

高血圧がおこることがある

その場合

塩分制限と、場合によっては

降圧剤の服用が必要になる

 

白内障、緑内障

ステロイドの長期服用により白内障になることがある

年齢によるものもあり、手術も容易になっている

緑内障は眼の内部の眼圧が上がる状態

ひどくなると頭痛や吐き気を起こし、

放置すると視力が低下して失明することもある

 

その他

ムーンフェイス

にきび・皮膚線条

あざ

皮膚が薄くなったり、血管壁が弱くなりあざができやすくなる

 

(宮坂信之著「膠原病・リウマチがわかる本」法研)

関節リウマチと合併しやすい病気が気になる

発症して4カ月

合併しやすい病気を見ると

いくつか思い当たる症状が・・

気になったら、早めの対処を・・

 

疲れやすさ・だるさ

炎症が続くと酸素を全身に運ぶ鉄が減少して、

貧血になりやすい

 

食欲不振

消炎鎮痛剤が胃に負担となる

 

発熱

免疫力を下げる薬の影響で

感染症にかかりやすくなる

 

体重減少

炎症によりアミロイド(タンパク質)が消化器官に付着

働きが低下し、栄養素が吸収されにくくなる

 

骨粗しょう症

骨がスカスカになって

骨密度が下がり骨折しやすくなる

ステロイドの薬を長期間(3か月以上)服用すると、

全身の骨密度が低下するため、

骨の合成を助ける薬が処方される

また運動量が減ることも骨密度低下につながる

カルシウムやマグネシウム、

骨形成を助けるビタミンDなどを十分摂取しても、

運動して骨に刺激を与えないと

骨は形成されない

 

心外膜炎・心筋炎

心外膜炎は心臓を覆う外膜に、

心筋炎では心臓の筋肉そのものに

炎症が起こる

どちらも、動悸や息切れ、

胸の痛みなどの症状が出る

 

目の渇きや充血

 

口内炎

 

アミロイドーシス

体内で多発的に慢性の炎症が起こると、

肝臓で様々なたんぱく質が作られるようになる

このうち繊維状の「アミロイド」というたんぱく質が

心臓や肝臓、消化管などに付着し、

それらの臓器の働きを悪くする

 

皮下結節(リウマトイド結節)

肘や膝などの皮膚の下に、

ゴムのような質感の

コリコリとした塊ができる

 

閉そく性細気管支炎

気管支が枝分かれして、

細くなったところに炎症が起き、

喘息のようなせき、息苦しさ

などの症状が出る

 

間質性肺炎

肺の肺胞と肺胞の間に炎症が生じ、

からせきや息苦しさを感じる

進行すると肺が縮んだり、

線維化してさらに肺の機能が

障害される

(林泰史監修「関節リウマチ」法研)

関節リウマチが潜んでいたと考えられる症状

子供のころからこれまでつきまとっていた症状や病気を思いだすと、

専門家ではないけれど、何らかの関連があったのではないかと思うようになる

・風邪をひくと、長引く激しい咳

風邪をひくと、必ずと言っていいほど、

長い間激しい咳に悩まされた

町医者には、何度も薬を変えてもらった

ただタバコをやめてからは、

それほどの咳はないので、

体重増に苦しめられたとはいえ、

禁煙は正しい選択だったのだと思う

・心臓の痛み

夜中に救急病院に運ばれたり、

最近でも会社の産業医に救急車を呼ばれそうになった

何とか大ごとにならずに済んだが

この時も救急患者扱いだった

その後検査入院して

カテーテルも受けたが、

軽い心筋梗塞の診断で

経過観察となった

・足がつりやすい

夜就寝してからだったり、

執務中だったり

プールではしょっちゅうだった

・疲れやすい

小さいころから

よく寝る子だった

20代前半くらいまでも

休日は午後まで寝ていることがあった

周りからは、良く

「疲れてるね」

と言われた

・目の充血・乾燥、サングラス必需

中学生までは、

ずっと目が充血していた

最近は、ドライアイがひどく

目薬の回数が増えてきた

体質といえば、それまでなのだが

それぞれの体質が

関節リウマチの発病と関連付けられているのだろう

これもまた

宿命なのだ

と、かみしめる

ステロイド減量へ、背中押される

転院先は前の病院と同じく

朝から初診の患者でごったがえしている

ただ順応性が高い

いつのまにか窓口担当者が増えて、対応が早い

効率を高めるために、

ぶっきらぼうな説明で、

不満げに次へ進む老人もいたが、

下流のところでちゃんと拾えるシステムになっているんだろう、

と安心してみていられる

 

さて診断

こちらも早めに先生が診療室に入っておられて、

予約時間よりも早めに呼ばれた

これまでの経緯を一通り話し、触診を終えると、

開口一番に

「すぐステロイドを減らしましょう」とズバリ

7.5mgから0.5mg減らして7mgにしてからまだ2週間だが、

一気に1mg減らして「6mgに減らしましょう」

さらに痛みの状況によっては、次回1か月後の受診前に、

自主的に5mgも減らすことも勧められた

服用も1日朝、昼の2回から、朝のみに

おかげで、

毎日持ち歩いていた朝昼晩に分けた薬のケースは、

出張以外では持ち歩く必要がなくなった

お昼の後、ケースからごそっと薬を手のひらに乗せて、

口の中に放り込む、

この毎日の「儀式」がなくなるだけで、

ずいぶん気持ちが軽くなる気がする

あとは痛みが再発しないこと

お風呂から上がり、

寝る前のロキソニンテープは欠かさないようにしよう

 

前の病院の先生と同じくらの若さだが、

「攻める治療」の印象を強くする

質問にもテンポよく的確に返事が返ってくる

 

予想していなかったのは、ほかにも

足の触診の際に親指の巻き爪を見て、

すぐに治療してください、と指摘され、

午後に近所の整骨院で処方してもらった

爪がえぐられ、相当痛い思いをしたが、施術は上々

こちらの先生からも、ぎりぎりの状態でした、とのコメント

 

何かと背中を押されて、いろんなことが進んだ

こんな一日もあるんだ、と感謝した

 

ステロイドの適正な服用

明日の新たな転院先での初診を前に、

副作用で気になるステロイドの項を読んでみた。

(藤井隆夫著「膠原病」ミネルヴァ書房)

世界的に、副作用の面から理想的な維持料は

7.5mg(体重が少ない方は、5mg)以下とし、

数カ月に0.5mgの減量が適切。

前回の診断で、朝昼2回服用で、プレドニン7.5mgから、

プレドニン()+プレドニゾロン()7mgに減量してもらった。

この時は、ずいぶん刻むなあ、と思ったが、

この減量は適量であったといえる。

40mgなどのレベルから15mgに減量した段階で

病状が不安定になることが多い。

そのため減量にはより慎重になる。

7mg7.5mgとを交互に服用させ、

7.25mgの期間を作るという処方もあり。

例えば一日5mgを何年もステロイドを服用していて、

データも安定し、自覚症状も変わりがなければ、

「今日はいいかな」という軽い気持ちで

わざと飲まない日があってもいい。

そのことを医師に正直に告げてデータが良ければ、

一日4mgになるかもしれない。

中止を前提とした場合、

1回、2回と中止の日数を増やしていく。

このようにオンとオフをはっきりさせると、

副腎皮質に刺激を加えることになり、

中止しやすくなるという考えの医師は多い。

これからの先生との相談に役立てようと思う。

 

血液検査のデータは一進一退、転院へ

10月1日付で異動となり、

朝は6:00から6:30起きに少しゆっくりになりました

通勤時間は片道1H45Mから1Hへ

混沌とした山手線はあまり好きではないのですが、

時間短縮でからだへの負担が軽減されるのは、純粋にWELCOME

あとは業務中、少しでもからだへの負担を減らすことを配慮していくこと

朝煎れたコーヒーを持ち込んで、

すでに午後の睡魔対策には手を打っています

 

さて、今日の血液検査結果から

CRPは正常値まであと一歩までいったものの、

RFはまだまだの水準

MMP-3は数値が悪化

一進一退という結果でした

 

8/20 9/3 9/20 10/15
CRP 2.23 0.1 0.73 0.18
RF 119.9 93.8 67.8 44
MMP-3 88.5 133.4 119.3 155.5

先生は、

生物学的製剤に入るにはまだタイミングが少し早いし・・

と少し間をおいて、

メトトレキサートを14mgに2mg増量となりました

ステロイドの減量方針は変えず

朝昼2回服用で、プレドニン7.5mgから、

プレドニン+プレドニゾロンのミックスで7mgへ

先生、刻みますね・・

 

1か月分の処方が決まったところで、

転院の希望を告げました

異動になり、予約変更の機会が増えそうなので

できるだけ職場に近いところへいったん病院を変えたいと、

ここ2カ月で症状も安定したことへの感謝とともにお伝えしました

多忙の中での通院に気をかけていた、

とのありがたいお言葉をいただき

二つの次の候補病院を告げると

「混んでますよ~」

「予約早く取れるといいですね~」と

さも当然のように片方の病院への紹介状を作り始めました

紹介状を渡される時も

「皆さんによろしくお伝えください」

 

最後の言葉が気になったので、

病院のHPを調べてみると、

大学院生のスタッフとして先生の名前が・・

ご出身の病院ではないの~

この世界の狭さを思い知らされました・・

 

ともあれ、2週間後に無事(笑)初診の予約が取れ、

次回からは新たな病院で、

この膠着状態からの脱却をはかります

 

CRPが悪化 メトトレキサート(MTX)が12mgに増量となりました

前回ステロイド投入により2週間で

CRPが大きく改善し陰性になりましたが

今回17日後、先生の勘違いでステロイドが

14日間分しか処方されず

3日間服用できませんでした

そのためか、CRPは再び陽性に後戻り

一方でRFやMMP-3は改善しました

 

今回からメトトレキサートは10mgから12mgへ増量

昼食後の眠気はさらに強まりそうなので

午後のコーヒーの量も増えそうです

 

診療は早めに終わったのですが、

3日間抜いてしまったステロイドを早く服用したかったので

会社に向かう途中で薬局へ

ところがここで1時間20分待つこととなり

午後の勤務開始時間に滑り込みセーフでした

待ち時間が1時間かかります、と聞いて

あきらめて帰っていく客がいながら

申し訳ないと感じている風も感じられず

これではまた使いたいという気持ちにはなれないですね

一生懸命働いている店員さんが

気の毒に感じました

 

今回から先生にお願いして

4日分多めに処方してもらったので

次回はいつもの薬局に戻せます

やれやれです・・

ベネット錠(骨粗しょう症治療薬)が追加されました

ステロイド剤が追加されて2週間

血液検査と診断をしてきました

痛みがいったんおさまり、それが

データにも反映されていました

  推奨値 7/22 7/30 8/20 9/3
CRP 0.14 mg/dL以下 3.06 1.49 2.23 0.1
RF 15 U/ml以下 70 87.7 119.9 93.8
MMP-3 36.9-121ng/ml     88.5 133.4

「ステロイドの効果は出ましたねぇ」と先生もひと安心の様子

CRPだけ見れば、大きく改善し一応「陰性」に

一方でMMP-3は悪化しています

  2018.08.06 2018.08.20 2018.09.03
  名称 頻度 日摂取量 名称 頻度 日摂取量 名称 頻度 日摂取量
抗リウマチ薬(DMARDs) メトトレキサート(MTX) 週1日2 8mg 10mg
葉酸(MTXの副作用抑制) フォリアミン 週1日1 5mg
ステロイド   プレドニン 日2 10mg 7.5mg
消炎鎮痛剤 ロキソニン 日3 180mg セレコックス 日2 400mg スキップ可
胃粘膜保護 ムコスタ 日3 300mg 日2 200mg スキップ可
胃酸の分泌抑制 タケブロンOD錠 日1 15mg
骨量を増やす     ベネット錠 日1 17.5mg

ステロイドへの依存を軽減させるため、

服用量を25%減

ずいぶん早く減らしていくなあ・・

まあそれだけ消炎効果が大きいことが確認できた

ということなのでしょう

 

セレコックス(痛み止め)も

「日2回」から「スキップ可能」に

夜の服用をやめてみて

就寝時の痛みの様子を見ていきたいと思います

 

一方でMMP-3は明らかに悪化の方向なので

ベネット錠(骨粗鬆症の治療薬)が処方されました

ステロイドの副作用として

骨粗しょう症への懸念を伝えていたので

それに応えてくれたのだと感謝しています

 

通院も2週間ごとから3週間ごとへ

これからも血液検査のデータでは

一進一退が続くと思いますが、

薬の効果を確認しながら

納得のいく治療を模索したいと思います

今週からステロイドが追加されました

昨日の朝、投薬開始2週間後の

血液検査と診断をしてきました

部屋に入るなり、

先生は「薬の効果が出てませんねえ」と嘆き始めました

私「2週間、飲んだ薬の分、

ある程度進行を抑えることはできていると考えられませんか?」

先生「残念ながら、炎症の強さは強くなっているので、

効果はなかったことになります」

先生は相当残念がっているように見えました

それなりに腫れはひいてきているのだから

メトトレキサートの効果は、

まったくなかったわけではないでしょう

と、痛みに耐えてきた2週間を無駄にはしたくない

ですからね

血液検査の推移は以下の通りです

  推奨値 7月22日 7月30日 8月20日
抗CCP抗体 4.5未満(U/ml) ―― 373  
CRP 0.14 mg/dL以下 3.06 1.49 2.23
RF 15 U/ml以下 70 87.7 119.9
ESR 2-10 mm ―― 58 58

先生は、前回からのCRPRFの推移を見ていて、

確かに前回から悪化しています。

ただ、町医者に診てもらった前々回(7/22)と比較すると、

CRPについては減少傾向とも見れなくはありません

効果が出るまで、早くて1か月かかるとも言われているし・・

なので、私の結論は

「そんなに、悲観しないで・・まだはじまったばかりだし・・」

になります

ともあれ、先生は腕まくりして?

投与する薬の増量と種類増を提案いただき、了解しました

こちらも、時系列で見ます

  2018.08.06 2018.08.20
  名称 頻度 日摂取量 名称 頻度 日摂取量
抗リウマチ薬(DMARDs) メトトレキサート(MTX) 週1日2回 8mg 10mg
葉酸
(MTXの副作用抑制)
フォリアミン 週1日1回 5mg
ステロイド   プレドニン 毎日2回 10mg
消炎鎮痛剤 ロキソニン 毎日3回 180mg セレコックス 毎日2回 400mg
胃粘膜保護 ムコスタ 毎日3回 300mg ムコスタ 毎日2回 200mg
胃酸の分泌抑制 タケブロンOD錠 毎日1回 15mg

・メインのメトトレキサートは変えずに、10mgに増量しました

・前回、ステロイドの服用には、副作用が怖いので抵抗を示しましたが、

・ミニマムでのスタート日10mg以下であることで、了承しました

副作用の不眠への対策として、服用は朝、昼の2回となっています

・第2の抗リウマチ剤リマチルの可能性を確認したところ、

次の一手で検討するとこのことでした

・ステロイドが開始されたので、消炎鎮痛剤を弱めにして

ロキソニンからセレコックスへ、日に3回から2回服用に減らしました

昨日は3回目のメトトレキサートを朝服用して、

夕刻には膝や腕の動きが改善していました

なので、ステロイドなしでも、炎症を抑える効果は出ていたものと思います

でも昨晩夕食後から服用した

メトトレキサート増量と、ステロイドの服用の効果は、

ベッドから跳ね起き、自分ひとりで服の着替え、食事をこなし、

あらためてステロイドの威力に驚かされました

駅までの歩行時間もほとんど変わらず

これが続くなら、

30分起きる時間を遅くしても大丈夫そうです

が・・

このような快適な状態がずっと続くかどうか・・

受診時に先生に確認してもらっている

触診による痛みを

自身でもオリジナルの「痛みノート」を作って

記録しておこうと思います

今回も費用についても触れておくと、

8/20(月)検査4,130

薬代2,910

でした

最後に、気になる首の痛み

触診の時に「首が痛いんですよね~」と訴えましたが、

痛む箇所の一つとして追加されたくらいの

反応でした

しばらく様子見です

関節の症状に早く気づくことの重要さ

関節リウマチ(RA)の症状をおさらいしたいと思います

リウマチの語源は、「流れ」を意味する

「ロイマ」(rheuma)です

痛みが水の流れのように移り変わることから来ているとのことです

恨めしい病名ですが、その由縁は意外とPoetic(詩的)ですね

 

骨のつなぎ目である関節のなかで潤滑油の役割をしている「関節液(滑液)」

滑液を作っているのが、「滑膜」で、

一層の薄い膜で関節組織を内側からくるんでいます

 

関節リウマチの本態は、滑膜の炎症です

軟骨や骨に及ぶ前に、早期診断、早期治療が大事になります

私は手首の激しい痛みが通院のきっかけになりました

 

関節リウマチの炎症が進行すると、滑膜組織から

・炎症性サイトカイン

・中性プロテアーゼ

・活性酸素

・一酸化窒素

などが産出され

中性プロテアーゼという酵素の働きで軟骨が破壊され

骨を壊す破骨細胞が骨を作る骨芽細胞を上回り、骨が破壊されます

 

関節炎が起こりやすいのは、以下の場所です

数値は、出典の資料が示している割合です

・手首(=手関節) 80%

・指の付け根    90%

・指の第二関節   90%

・足の指の付け根  90%

・足首       80%

・肩        65%

・ひじ       50%

・ひざ       80%

・股関節      40%

(出典)Harris ED Jr : Clinical features of rheumatoid arthritis. Kelley’s Textbook of Rheumatology(Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB eds).6th ed,pp967-1000,2001

 

私の場合は、体の上のほうから

首、肩、股関節、手首、指の付け根、足首ですが、

この資料には首(頸椎)はないですね。

体全体をつかさどる部分だけに、

お医者様もあまり触れたがらない部分のように感じます

 

明日は、投薬開始2週間めの通院なので

そこで聞いてみようかと思います。